多维度严格执法、全面推进“人脸识别”回首杭州医保基金监管这一年

　　协议处理定点机构254家，追回医保基金近853万元；组织定点医疗机构自查自纠，超1亿元违规费用被退回；全面推行人脸识别技术，对医疗行为进行全天候监控……管好用好医保基金，维护群众合法权益。回首2020年，杭州市医疗保障局是监管者，也是市民就医路上始终不变的守护人。

　　截至去年11月底，杭州全市医疗保险参保人数1073.65万人（职工医保709.05万人，城乡居民医保364.60万人），户籍人口参保率达99.21%。庞大的参保人数面前，杭州医保基金却一如既往实现收支总体平衡，保持良好运行状态。而这其中，离不开市医疗保障局的多维度严格监管执法。

　　2019年12月、2020年5月、7月，市医疗保障局分别组织定点医疗机构开展三轮自查自纠工作。通过这一行动，共追回1亿余元违规费用。

　　2020年1至11月，市医疗保障局共受理各类医保违规投诉、举报案件70件，外出实地稽查200人次，约谈参保人员169人次，暂停拨付两定医药机构费用30家，暂停结算105家；协议处理定点机构254家，其中解除协议60家，暂停协议83家，共追回医保基金852.85万元。

　　除了日常监管，去年以来，市医疗保障局还对高差价药进行了专项整治。2020年，涉及高差价药的38家机构被暂停协议或责令整改，追回高差价金额139.57万元。

　　作为全国基金监管方式创新试点城市，2020年，“智慧医保”正让监管的视线精准覆盖到每个角落、每个环节。

　　截至去年12月，杭州市区已有2130家零售药店安装“云监控”，5200家医药机构运行“就医购药人脸识别系统”。违规医疗行为清晰可见，全天候监管也已变为常态。

　　为了给参保人员提供便捷、高效的医疗保障服务，去年以来，市医疗保障局还以杭州市“城市大脑”医保结算数据和杭州市全民健康信息平台电子病历数据为基础，全面推广电子病历应用，并积极推动健康码扩展使用。同时，大数据预警平台的全面应用，也让投机取巧的违规者无所遁形。

　　杭州市医疗保障局相关负责人表示，在总结分析以往违规案例的基础上，预警平台可利用相关数据进行“智能画像”，对团伙刷卡、结算频次异常、高价药销售等可疑点构建违规算法模型。

　　2019年至今，市医疗保障局在对4000多位高风险人员进行提醒教育和约谈后，96%的人员于次月不再是“中高风险人群”，医保结算金额也出现显著下降，降度达到41%；通过模型筛查，300余家次涉嫌团伙刷卡的机构被查出，2000余万元医保基金被追回，预估止损超1000万元。